Komplementäre Psychotherapie: Einfluss auf das Überleben ?
Erhöhen 222 Minuten psychotherapeutische Unterstützung die Chancen auf Überleben?
Immer wieder populär suggeriert wird die Idee, eine Krebserkrankung könne alleine über den Kopf, die Psyche, den Willen „bezwungen“ werden. Einige Autoren (z.B. Dahlke&Dethlefsen, 1984) legen Krebskranken nahe, sie müssten nur ein besserer Mensch werden und ein anderes Leben führen, dann würde auch der Krebs vergehen. Professionell arbeitende Psychoonkologen haben es bis heute schwer, sich von solchen, oftmals als „psychosomatisch“ oder „ganzheitlich“ verkauften Konzepten zu distanzieren und der durch diese geweckten Idee entgegenzutreten, Analytiker oder andere Lebens-Heiler könnten die konservative Therapie ersetzen. Zu einer der alltäglichen Aufgaben von Psychoonkologen gehört es, Patienten zu helfen, die durch derartige Suggestion vom zermarternden Gedanken infiltriert worden sind, die Krankheit sei eine Strafe für ein falsch gelebtes Leben.
Nicht in einem Konkurrenz- sondern in einem komplementären Verhältnis sehen sich Psychoonkologen mit der konservativen medizinischen Behandlung stehen. Als Primäraufgabe wird angesehen, Patienten und Angehörige in der Bewältigung der psycho-somatischen Implikationen der Krankheit zu unterstützen.
Dieses Selbstverständnis moderner Psycho-Onkologie hat dazu geführt, dass es zwar eine Vielzahl von Studien zu den Effekten psycho-onkologischer Unterstützung auf Lebensqualität und Bewältigungsverhalten der Betroffenen gibt, seriöse Untersuchungen zu den möglichen Beziehungen zwischen psycho-onkologischer Unterstützung und Überlebenschancen dagegen relativ rar geblieben sind.
Umso überraschender und eindrucksvoller erscheint deshalb das Resultat einer breit angelegten Studie, die Küchler und Mitarbeiter im vergangenen Jahr veröffentlichten. Sie berichten, dass 10 Jahre nach komplementärer psycho-onkologischer Intervention die Überlebensrate der Interventionsgruppenmitglieder signifikant höher war als unter den Mitgliedern einer Kontrollgruppe. Küchler und Mitglieder legen also nahe, dass psycho-onkologische Intervention einen direkten Einfluss auf etwas haben kann, das gar nicht als ihr Ziel definiert worden war: die objektiv messbare Tumorentwicklung und die objektiv erfassbare Lebensdauer.
Um die Studie von Küchler besser nachvollziehen zu können, soll sie im folgenden kurz skizziert werden. Anschließend sollen einige Fragen erörtert werden, die die Studie aufwirft, aber unbeantwortet lässt. Bezugspunkte sind die Artikel von Küchler (2007) und Andrykowski (2007).
Die Studie von Küchler und Mitarbeitern
Das primäre Ziel der Studie, die Küchler et al. 1991 begannen, war es, den möglichen Effekt psychologischer Unterstützung auf die Lebensqualität von Krebspatienten zu untersuchen. Ihre Hypothese war, dass psychotherapeutische Unterstützung die Lebensqualität der Patienten verbessern würde. Um dies zu prüfen, bezogen sie insgesamt 271 Patienten ein, die zwischen 1991 und 1993 an der Hamburger Universitätsklinik wegen eines gastro-intestinalen Tumors operativ behandelt wurden. Alle Patienten hatten zur Teilnahme ihr Einverständnis gegeben. Die 271 Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt, wobei sichergestellt wurde, dass Frauen und Männer gleichmäßig in beiden Gruppen vertreten waren. Die 136 Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten das routinemäßige Behandlungsprogramm ohne komplementäre psycho-onkologische Unterstütung. Die 135 Teilnehmer der sogenannten Experimentalgruppe bekamen zusätzlich zur routinemäßigen Behandlung psychotherapeutische Unterstützung. Von der Möglichkeit, die jeweilige Gruppe zu wechseln, machten 36 Teilnehmer der Kontrollgruppe Gebrauch, die zur Experimentalgruppe überwechselten und 11 Patienten der Experimentalgruppe, die auf psychotherapeutische Unterstützung verzichten wollten.
Die psychotherapeutische Unterstützung bestand neben einem halbstandardisierten Einstiegsinterview im Durchschnitt aus knapp 7 Treffen zwischen Therapeut und Patient, in denen die Patient und Therapeut durchschnittlich 222 Minuten Zeit miteinander verbrachten. Neben der mit dem Patienten direkt verbrachten Zeit verbrachte der Therapeut nochmals ähnlich viel Zeit mit Ärzten und Pflegschaft, um mit diesen patientenrelevante Informationen zu besprechen.
Nach dem Erstkontakt waren die weiteren Treffen zwischen Therapeut und Patient nicht mehr standardisiert. Je nach Bedürfnis des Patienten nahm dieser eine supportive Therapie, Entspannungstraining, eine kurze Psychotherapie, oder Krisenintervention in Anspruch. Ein wichtiges Element der psychotherapeutischen Unterstützung bildete die Information über diagnostische Prozeduren, Therapie und Rehabilitation. Der Patient wurde darin unterstützt, Fragen an Ärzte und andere Pflegekräfte zu formulieren. Grundsätzlich sei es ihnen in der Intervention darum gegangen, den Kampfgeist der Patienten zu stärken und Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit zu mindern, schreiben Küchler und Mitarbeiter in ihrem Artikel.
Um ihre Hypothese zu prüfen, dass psychotherapeutische Beratung einen positiven Effekt auf die Lebensqualität der Krebspatienten haben würde, legten Küchler und Kollegen den teilnehmenden Patienten in regelmäßigen Abständen vor und nach der Operation einen Fragebogen zur Lebensqualität vor (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire). Zusätzlich berücksichtigten sie die Befunde der klinischen Nachuntersuchungen (TNM-Staging, Residual Tumor Classification).
Als sie zwei Jahre nach der Durchführung ihre Daten auswerteten, fanden Küchler und Kollegen ihre Hypothese bekräftigt: Die Patienten der Experimentalbedingung gaben signifikant höhere Lebensqualität an als die Patienten der Kontrollbedingung.
Darüber hinaus zeigte sich ein gar nicht hypothetisierter Effekt der psychologischen Intervention auch in den klinischen Befunden: Teilnehmer der Experimentalbedingung zeigten eine signifikant bessere klinische Befundentwicklung als die Teilnehmer der Kontrollbedingung. Und als Küchler und Mitarbeiter maßen, wie viele der ursprünglichen Teilnehmer zwei Jahre später noch lebten, fanden sie auch auf diesem Maß signifikante Unterschiede: Von den ursprünglich 135 Patienten, die keine psychotherapeutische Unterstützung in Anspruch genommen hatten, lebten noch 45. Dagegen lebten zwei Jahre nach der Operation und begleitender psychotherapeutischer Unterstützung von den ursprünglich 136 Patienten der Experimentalbedingung noch 69 Personen.
Um zu prüfen, ob sich diese ursprünglich gar nicht vermuteten körperlichen Effekte in Zusammenhang mit der psychotherapeutischen Intervention auch noch längerfristiger zeigen würden, untersuchten Küchler und Mitarbeiter 10 Jahre nach der ursprünglichen Durchführung der Intervention nochmals die Resultate der klinischen Nach-Befunde und die Überlebenszahlen. Und wieder zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen Kontroll- und Experimentalgruppe: Von den ursprünglich 136 Patienten, denen psychotherapeutische Unterstützung zuteil geworden war, lebten noch 29 (=21%). Dagegen lebten von den Teilnehmern der Kontrollbedingung lediglich noch 13 (=9%). Auch in den berücksichtigen Maßen der klinischen Nachbefunde (TNM-Staging, Residual-Tumor-Klassifikation) zeigten die überlebenden Personen, die 10 Jahre zuvor psychotherapeutisch betreut worden waren, signifikant bessere Werte als die noch lebenden Teilnehmer der Kontrollbedingung.
Diskussion
Der Befund Küchlers, dass psychotherapeutische Unterstützung in der Phase um die Operation einen signifikanten Effekt auf die weitere Entwicklung der Erkrankung und sogar auf die Überlebenschancen nimmt, wirft vor allem drei zentrale Fragen auf:
1. Inwieweit mindern methodische Schwächen der Untersuchung die wissenschaftliche Härte, die Aussagekraft des Befundes ?
2. Was sind die spezifischen Merkmale der Interventionsmaßnahmen von Küchler, die sich von den Interventionen unterscheiden, für die keine Effekte auf das Überleben nachgewiesen werden konnten ?
3. Wie kann psychologische Intervention auf die Krebsentwicklung und das physische Überleben wirken ? Was sind die erklärenden Mechanismen ?
1. Methodische Schwächen ?
Methodisch haftet der Untersuchung Küchlers und seiner Kollegen als Problem an, dass mit Ausnahme des Erstkontakts die Patienten jeweils einen auf ihre Bedürfnisse zugeschnittene, nicht-standardisierte therapeutische Unterstützung zugewiesen bekamen. Zwar entspricht dieser individuumskonzentrierte Interventionsansatz der klinischen Realität, er macht es aber unmöglich, zuverlässig zu bestimmen, welche Elemente der Experimentalbedingung einen Effekt auf den späteren Ausgang gehabt haben könnten. Küchler und Mitarbeiter geben an, die Therapeuten hätten mit Ärzten und den anderen in der Betreuung involvierten Krankenhauskräften insgesamt im Durchschnitt knapp 4 Stunden pro Patient beraten. Die Autoren unterlassen es aber, diese Beratung zwischen Ärzten und Therapeut näher zu beschreiben und mögliche hieraus resultierende Effekte auf das Ärzteverhalten messbar und kontrollierbar zu machen. Noch schwerer fällt ins Gewicht, dass die Autoren es versäumen, nähere Angaben über zusätzliche Behandlungsmaßnahmen zu machen: Typus, Dosis und Dauer von postoperativer Chemo- oder Strahlentherapie werden nicht präzisiert. Darüber, inwieweit die intensive zusätzliche Auseinandersetzung zwischen Ärzten und Therapeuten über den Patienten eine sorgfältigere Behandlung auf Seiten der Ärzte ermöglicht hat, lässt sich nur spekulieren.
2. Was sind die spezifischen Merkmale des Interventionsprogramms von Küchler und Mitarbeitern ?
Trotz dieser z.T. unausweichlichen methodischen Beschränktheiten ist das Ergebnis der Küchlerschen Studie statistisch so eindeutig, dass der Befund durch Kritik an der Methodik nicht einfach wegzuerklären ist. Es stellt sich nun aber die Frage, warum eine Vielzahl von ähnlichen psycho-onkologischen Interventionsstudien vergleichbare Auswirkungen auf die Überlebenschancen nachzuweisen verfehlt haben. In der Diskussion ihrer eigenen Studie werfen Küchler et al. diese Frage selbst auf und verweisen als eine Erklärung u.a. auf den Zeitpunkt des Beginns der psychotherapeutischen Intervention. Im Gegensatz zu anderen Interventionsstudien fand der erste Kontakt zwischen Therapeut und Patient in der Studie von Küchler noch vor der Operation, in der Phase der Erstdiagnoseabklärung, statt. Diese gilt als die Phase der Erkrankung, in der Ängste und Unsicherheit bei Patienten am stärksten sind. Auch unmittelbar nach der Operation standen den Patienten ein Therapeut direkt zur Seite. In dieser unmittelbaren zeitlichen Bindung der psychoonkologischen Unterstützung an den chirurgischen Eingriff unterscheidet Küchlers Studie sich von vergleichbaren Interventionsstudien, in denen die Intervention erst sehr viel später nach der Operation einsetzte. Die Therapeuten in Küchlers Studie halfen den Patienten hingegen, besonders zwei schwerwiegende Belastungen besser zu bewältigen: Die Vermittlung der histopathologischen Befunde (Metastasen) und die Besprechung der Notwendigkeit weiterer adjuvanter Therapien. Wenn erst nach dieser Phase, nach der Entdeckung metastatischer Auswüchse zum Beispiel, psycho-onkologische Beratung erfolge, könnten diese, spekulieren Küchler und Mitarbeiter, womöglich nicht mehr die gleiche Wirkkraft haben, wie wenn sie direkt, in der Phase des größten Stresses erfolgt. Erschwert wird der Versuch, weitere distinkte Merkmale des Küchlerischen Interventionsprogramms herauszuarbeiten, wiederum durch seine Heterogenität infolge der jeweils individuellen Ausrichtung. Auch die Tatsache, dass nur zwei Therapeuten die Interventionsarbeit mit den Patienten leisteten, wirft die Frage nach therapeutenspezifischen Effekten auf.
3. Wie kann psychotherapeutische Intervention grundsätzlich auf biologische Entwicklungen wie Tumorentwicklung wirken ? Was sind die erklärenden Mechanismen ?
Um ihre Effekte zu erklären, verweisen Küchler et al. auf gestärktes Bewältigungsvermögen, größeres Gesundheitsbewusstsein, stärkere soziale Unterstützung und resultierende Angstreduktion infolge psychotherapeutischer Unterstützung. Sich auf jüngere psychoneuroimmunologischer Untersuchungen beziehend, die zeigten, dass die Reduktion von Angst die Funktionsweise des Immunsystems stärken können, spekulieren die Autoren, dass die Reduktion von Angst der Mechanismus sei, durch dessen Wirken der biologische Effekt psychotherapeutischer Unterstützung vermittelt werde. Da Küchler und Kollege es aber unterließen, verschiedene potentielle Mediatoren empirisch zu untersuchen – zu denken wäre hier zum Beispiel an gesunkene Angst; verändertes Gesundheitsbewusstsein; höhere Bereitschaft zu weiteren Therapien, stärker ausgeprägte Selbstwirksamkeit; größerer Optimismus, etc.- , haftet den Effekten etwas Mysteriöses, den Erklärungen etwas Spekulatives an. In seiner Diskussion der Studie von Küchler kritisiert Andrykowski (2007) in diese Richtung gehend, es scheine, als ob die Autoren sich nicht wirklich dafür interessierten, wie ihre Effekte zustande gekommen seien. In diesem Versäumnis, biologische Folgen psychologischer Intervention wissenschaftlich hart zu prüfen, sieht Andrykowski ein grundsätzliches Defizit psycho-onkologischer Interventionsstudien.
Allerdings präzisiert auch Andrykowski nicht, wie diese möglichen Mechanismen in zukünftigen Studien geprüft werden können. Berücksichtigt man, dass psycho-onkologische Intervention individuumskonzentriert ist und ihre möglichen Effekte kaum additiv, sondern eher aus dem interaktiven Zusammenspiel verschiedener Faktoren verstehbar sind, ist fragwürdig, inwieweit der Anspruch nach harter wissenschaftlicher Evidenz der Wirkmechanismen psycho-onkologischer Intervention realistisch ist. Dass schon durch geringe Manipulation sozialer Variablen auch somatisch-messbare Effekte erzielt werden, ist in einer Vielzahl von Studien erschöpfend demonstriert worden. Man denke hier nur an die Vielzahl der durch Seligmans Paradigma der erlernten Hilflosigkeit inspirierten Studien. So zeigte zum Beispiel Schulz (1976) dass Altenheimbewohner, denen die Möglichkeit gegeben war, die Besuchstermine von Studentenbesuchen selbstständig festzulegen und hierdurch das eigene Selbstwirksamkeitsempfinden zu stärken, nicht nur höheres Wohlbefinden ausbildeten, sondern auch eine geringere Krankheitswahrscheinlichkeit hatten als Bewohner, die die gleiche zeitliche Menge an Besuchszeit hatte, über die Besuchstermine aber nicht selbstständig entscheiden konnten.
Konklusion
Trotz bleibender offener Fragen der Studie von Küchler und Kollegen ist die Gültigkeit ihres Ergebnis schwerlich wegzukritisieren: Eine zeitlich relativ gering-bemessene, freiwillige Inanspruchnahme psycho-onkologische Beratung, die während des stationären Aufenthalts von Tumor-Patienten - unmittelbar vor und direkt nach der Operation – gegeben worden war, scheint sich nicht nur kurz- und mittelfristig auf die Lebensqualität der Betroffenen positiv ausgewirkt haben, sondern scheint auch deren Chancen auf einen günstigen Krankheitsverlauf und ein längeres Leben verbessert zu haben. Welche Schlüsse legt die Studie von Küchler nun nahe ? Aus einer wissenschaftlichen Perspektive stellt die Studie Küchlers die psychoonkologische Forschung sicherlich vor die Herausforderung zu prüfen, inwieweit sich ähnliche Effekte in vergleichbaren Studien replizieren lassen. Das bisherige Befundbild ist hierzu sehr inkonsistent. In neueren Studien sollten auch mögliche, wirkende Mechanismen, durch die Psychologische Intervention körperliche Prozesse beeinflussen kann, strenger untersucht werden. Aus einer praktischen Perspektive ist die Interpretation der Küchlerschen Studie allerdings weniger eindeutig. Sollten Psycho-Onkologen sich nun zu Überlebenscoaches umbenennen ? Sollte „moderne“ Psycho-Onkologie daran bemessen werden, welchen zusätzlichen objektiven körperlichen Effekt sie „bringt“ ? Wenngleich das Ergebnis von Küchler Hoffnungen wecken mag und faszinierende Fragen über das Zusammenspiel von Geist und Körper aufwirft, bleibt die Tatsache, dass die überwältigende Mehrzahl aller Patienten beider Gruppen 10 Jahre nach der Intervention nicht mehr lebte. Psycho-Onkologische Praxis wird zwangsläufig immer eine Auseinandersetzung über Leben und Sterben bleiben. Es ist das Privileg der Psycho-Onkologie und des Patienten, der sich ihr anvertraut, dass sie den Raum und die Zeit spenden kann, wo es möglich ist, über das zu sprechen, für das in ärztlichen Behandlungszimmern die Zeit und die Sprache fehlt und was in vielen Familien Tabu ist. Die praktische Psycho-Onkologie stellt die Studie Küchlers somit auch vor die Herausforderung, ihren Sprach- und Ausdrucksraum vor Entwicklungen zu schützen, die das Sterben durch eine „Optimierung des Überleben-Machens“ zu negieren bestreben.
Hier können Sie die Studie von Küchler und Mitarbeitern selbst lesen ->
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