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Das Besondere an der Arzt-Patient-Begegnung  

Einleitung

Nach der frühkindlichen Eltern-Bindung gibt es kaum eine soziale Beziehung, die stärkere Abhängigkeit und Hilfsbedürftigkeit auf der Seite des einen dem anderen gegenüber kennzeichnet, als diejenige zwischen dem schwerkranken Patienten und seinem Arzt.

Die Metapher, „sich in die Hände eines (guten) Arztes begeben“ lässt diese schicksalsträchtige Bedeutung anklingen; wörtlich genommen ist sie allerdings verkürzend:  Der Einflussbereich des Arztes beschränkt sich nicht auf den Körper des Patienten  und seine Einflusspotentiale gehen über seine Hände, seine Methoden und Medikamente, auf seine so genannte Fachkompetenz, weit hinaus. Die Interaktion zwischen Arzt und Patient kann vielmehr entscheidend sein für die Art der Wahrnehmung des Patienten, für sein Selbstwirksamkeits- und auch für sein Schmerzempfinden, für seine Haltung der eigenen Krankheit gegenüber und rückwirkend für sein Verhalten. 

Wie der Begriff Interaktion nahe legt, ist die Beziehung zwischen Arzt und Patient nicht nur von einem isolierbaren Element – dem Arzt bzw. dem Patienten – abhängig, sondern sie ist ein Resultat von deren Zusammenspiel. Die eigenen Einflussmöglichkeiten werden von Patienten aber häufig unterschätzt, und bei manchen ist in Folge eine vorwurfsgefüllte Resignation herauszuhören, wenn sie sagen, dass „der Arzt mir nicht helfen kann und sich auch nicht für mich interessiert“. Gerade letzteres ist für den Patienten von entscheidender Bedeutung. Um die Interaktion bzw. die Arzt Patient Kommunikation besser gestalten zu können, haben wir einige Ratschläge zusammengefasst, die ihnen dabei helfen sollen, sich besser auf ihr nächstes Gespräch vorzubereiten. 

Im folgenden sollen nun zunächst drei Experimente vorgestellt werden. Zwei von ihnen haben nichts direkt mit Ärzten oder Krebs zu tun. Das erste Experiment unterstreicht die Gefahr, die in einem Charakteristikum der Arzt-Patient Beziehung liegt: dass sie in der Regel aus kurzen Kontakten und meist unter Zeitdruck bestehen. Die anderen zwei Experimente hingegen weisen auf die Möglichkeiten, die in einer positiven Gestaltung der Arzt-Patient Kommunikation liegen.

Leser, die sich an der Weitschweifigkeit der Ausführungen stören und einige stichwortartig gegebene Tipps bevorzugen, finden am Ende des Dokumentes eine bündige Zusammenfassung.

Studie I:

Um das Hilfeleistungsverhalten von Menschen unter der Bedingung des Zeitdrucks zu untersuchen, wählten Darley und Bateson (1973)  eine Gruppe von Theologiestudenten durch. Diese teilen sie zwei Bedingungen zu. Die Studenten der ersten Gruppe wurden unter Zeitdruck gesetzt und mussten sich beeilen, um in ihr Klassenzimmer zu gelangen und dort eine Rede über den guten Samariter zu halten. Die Studenten der zweiten Gruppe hingegen standen nicht unter Zeitdruck. Darley und Bateson konzipieren das Experiment so geschickt, dass jeder der zwei Gruppen auf seinem Weg ins Klassenzimmer an einem Mann vorbeilaufen mussten, der sich am Boden krümmte und offensichtlich heftige Schmerzen litt. Als die Autoren berechneten, wer der Studenten geholfen hatte, fanden sie, dass 63 % der Studenten halfen, die nicht unter Zeitdruck gestanden waren. Von den Studenten hingegen, die sich beeilen mussten, um noch rechtzeitig ihr Klassenzimmer zu erreichen, hatten lediglich 10 % geholfen. Ihre Religiosität oder die Tatsache, dass einige von ihnen eine Rede über den guten Samariter halten sollten, änderte nichts am Hilfeleistungsverhalten.

Studie II:

Um die Bedeutung subjektiven Kontrollempfindens zu untersuchen, teilte Schulz (1976) Altenheimbesuchern nach dem Zufallsprinzip verschiedenen unterschiedlichen Bedingungen zu: Die erste Gruppe wurde nicht von Studenten besucht werden (keine Intervention). Die zweite Gruppe wurde von Studenten besucht werden, ohne bestimmen zu können, zu welcher Zeit die Studenten kommen würden (keine Kontrolle). Die dritte Gruppe wurde von den Studenten jeweils am Ende eines Besuches ein nächster Besuchstermin vorgeschlagen werden und die Bewohner konnten sagen, ob ihnen dieser Termin passe oder nicht (mittlere Kontrolle). Die Mitglieder der vierten Gruppe hingegen konnten selbst einen Termin vorschlagen, an dem die Studenten sie besuchen kommen konnten (hohe Kontrolle). Die Untersuchung von Schulz zeigte ein dramatisches Ergebnis: Je höher die (subjektive) Kontrolle der Teilnehmer, umso höher waren ihre Werte bezüglich des allgemeinen Wohlbefindens, der Aktivität, des Gesundheitszustandes und umso geringer war ihre Mortalitätsrate. 

Studie 3:

Um die Wirkung von psychotherapeutischer Unterstützung auf die Lebensqualität von Tumorpatienten zu untersuchen, unterschieden Küchler und Mitarbeiter (2007) zwei Gruppen von gastrointestinalen Tumorpatienten. Die eine Gruppe durchlief das operative Standardverfahren. Die andere Gruppe hingegen bekam vor und nach dem chirurgischen Eingriff psychotherapeutische Unterstützung, wobei im Durchschnitt jeder Patient dieser Gruppe knapp 6 Stunden Zeit mit einem Psychotherapeuten verbrachte. Eines der Hauptelemente der psychotherapeutischen Unterstützung bestand Küchler und seinen Mitarbeiten zufolge darin, die Patienten zu ermutigen, Fragen an Ärzte und Pflegschaft zu formulieren. Als Küchler und Mitarbeiter zwei Jahre später die Studienteilnehmer untersuchten, fanden sie, dass die Teilnehmer am psychotherapeutischen Programm nicht nur signifikant höhere Lebensqualität angaben, sondern auch eine bessere Tumorentwicklung und Überlebensrate aufwiesen. Auch insgesamt 10 Jahre nach Durchführung des Experiments waren diese Unterschiede in Tumorentwicklung u. Überlebensrate weiterhin signifikant.

Was diese Experimente lehren

Das Experiment von Darley und Bateson beweist keineswegs, dass Menschen, die unter Zeitdruck stehen, die Hilfsbedürftigkeit eines anderen unausweichlich ignorieren, oder dass Ärzte unter den Bedingungen modernen Klinikwesens die Not ihrer Patienten zwangsläufig missachten würden. Darley und Bateson’s Experiment weist allerdings auf die Bedeutung eines Charakteristikums der Arzt-Patient- Begegnung und eine aus diesem resultierenden Herausforderung für den Patienten hin: Die Zeit für diese ist in der Regel knapp bemessen; wenn Patienten in einem besonderen Belang wahrgenommen werden, der nicht in das routinemäßige Ablaufschema zwischen ihm und dem Arzt passt, muss er sich aktiv artikulieren. Anstatt diese soziale Bedingung der Zeitknappheit zu erkennen und die aus ihr resultierende Herausforderung der aktiven Selbst-Artikulierung anzunehmen, nehmen viele Patienten den Verzicht des Arztes auf tiefere Nachfragen persönlich und unterstellen ihm Gleichgültigkeit, persönliche Geringschätzung, etc. Es folgt also, dass die optimale Nutzung des Arztgespräches befördert wird durch 1.) die Einsicht um dessen begrenzenden strukturellen Rahmen, von dem ein zentrales Element normalerweise die Zeitknappheit bildet. 2.) stellt sich die Herausforderung für den Patienten, diese Einsicht um die Grenzen in die Erkenntnis der Möglichkeiten umzukehren.

Worin die tieferen Möglichkeiten der Arzt-Patient Kommunikation liegen können, darauf gibt das Experiment von Schulz einen Hinweis. Das Experiment zeigt, dass die Erfahrung von Entscheidungsfreiheit, subjektiver Kontrolle und Selbstwirksamkeit eine Reihe positiver Effekte nach sich zieht. Schulz stellt dem Patienten nun die Herausforderung die Kommunikation mit dem Arzt aktiv so zu gestalten, dass Selbstwirksamkeitserfahrungen möglich sind.

Wenngleich die von Küchler gezeigten Effekte sich einer simplen Ursachenspekulation entziehen und wohl nur durch Berücksichtigung eines Zusammenspiel multipler Einflussfaktoren verstehbar sind, unterstreicht die Studie die entscheidende Bedeutung eines simpel erscheinenden Faktors: Aktiv Fragen,  an Ärzten und Pflegeteam Fragen zu  der Arzt-Patient Kommunikationen liegen können und formulieren, anstatt die Behandlung passiv - schweigsam über sich ergehen zu lassen.

1.) Darley und Bateson weisen also auf eine zentrale unter den strukturellen Begrenztheiten der Arzt-Patient-Kommunikationen hin. Schulz gibt 2.) einen Hinweis darauf, welche tiefergehenden Möglichkeiten in der Arzt-Patient- Kommunikation liegen und Kuhn demonstriert 3.) die Bedeutung eines zentralen, aber simpel erscheinenden Mittels, mit dem die tieferen Möglichkeiten der Arzt-Patient-Kommunikation realisiert werden können:  das aktive Stellen von Fragen.

Nach diesen allgemeineren Vorüberlegungen sollen 1, 2, und 3 nun konkretisiert werden.

Die strukturellen Grenzen der Arzt-Patient Kommunikation

1.Zeitknappheit: Die Zeit ist für ein Patienten-Arzt-Gespräch in der Regel knapp bemessen. Hinzu kommt, dass

2.Die Voraussetzungen zwischen Patient und Arzt in der Regel gänzlich unterschiedlich sind. Der Patient ist nicht nur in einer psychologisch gänzlich anderen Situation (der Empfänger womöglich schicksalsentscheidener Aussagen vom Geber, dem Arzt, siehe 3.), sondern damit einher geht in der Regel auch, dass er über unvergleichlich weniger Fachwissen verfügt als der Arzt. Der Arzt verfügt in der Regel über ein spezifischeres und für viele Patienten gänzlich unbekanntes Begriffsrepertoire. Es gehört folglich zu einem strukturellen Merkmal der Arzt Patient Beziehung, dass dieser in der Regel Schwierigkeiten hat, jenen zu verstehen. Dies trifft noch einmal verstärkt zu, wenn der Patient durch  Müdigkeit, Schmerzen, Sorgen, etc. in seiner kognitiven Aufnahmekapazität eingeschränkt ist.

3.Für den Patienten steht mehr auf dem Spiel als für den Arzt. Für den Patienten ist das Arztgespräch ein nicht-routinemäßiges Ereignis. Für den Arzt ist es – notwendigerweise – auch immer ein Gespräch unter (sehr) vielen. Diese Tatsache heißt nicht, dass der Patient für den Arzt „nur eine Nummer“ ist, wie es verbitterte Patienten anprangern mögen. Dies impliziert aber, dass Ärzte, die besonders in der Onkologie  zumeist an der Grenze ihres Leistungsvermögens arbeiten, den Patienten oftmals nicht in seiner gänzlichen Individualität wahrnehmen können. Der Stress, unter dem Ärzte gewöhnlich stehen, kann dazu führen, dass sie in der Wahrnehmung subtiler Veränderungen des Patienten eingeschränkt sind oder ihre Fragen automatisiert wirken. Patienten, die dieses strukturelle Faktum missachten, laufen Gefahr, nicht hinreichend wahrgenommen zu werden, weil sie – in ihrer höflichen Zurückhaltung – die Aufmerksamkeit des Arztes nicht auf sich lenken. Andere Patienten werden in einer unrealistischen Anspruchshaltung enttäuscht und fühlen sich vom Arzt anschließend im Stich gelassen.

4.Das Arzt-Patient Gespräch findet normalerweise in einem vom Arzt vorgegebenen Ort statt. Schon dieses als selbstverständlich erachtete Merkmal kann der Einnahme einer passiven Haltung verbunden mit Fremdbestimmtheitsgefühlen auf Patientenseite den Weg bahnen. Allerdings hat der Patient in der Regel einen gewissen Entscheidungsspielraum in der Zeitfestlegung des Gespräches. Hierauf werden wir noch zurückkommen.

5.Die Ärztetätigkeit ist immer wieder mit göttlichem Schaffen verglichen worden.  Und tatsächlich können Ärzte entscheidend dazu beitragen, dass Leben gerettet werden. Trotzdem sind Wissen und Handlungsspektrum von Ärzten begrenzt. Dies gilt besonders in der Onkologie und der Schmerztherapie. Die Effekte unterschiedlicher Methoden müssen abgewartet werden, Krankheitsentwicklungen können oft kaum exakt prognostiziert werden. Die Menschlichkeit des Arztes, auch und gerade hinsichtlich des Aspektes menschlicher Begrenztheit, ist ein weiteres Charakteristikum des Arzt-Patienten-Gespräches, das trotz aller seiner Besonderheiten letztlich auch immer die Begegnung zweier Menschen ist.   

Zielsetzung  

Die genannten Bedingungen, in die die Arzt-Patient Begegnung eingebettet ist, sind derart, dass die Gefahr besteht, dass möglicherweise latent bereits vorhandene Hilflosigkeitsgefühle des Patienten infolge des Arzt-Gespräches verstärkt werden: In kurzer Zeit geht über den geschwächten und bangenden Patienten eine Salve aus von Unheil kündenden Fachtermini, die er nicht versteht. Er hat sich wehrlos und ohne eine Frage zu stellen in die Hände eines ihm fremdgebliebenen Retters begeben, der von Abwarten spricht, bevor er den nächsten Patienten hineinrufen lässt. Nach dem Gespräch bleibt ein Eindruck von Diffusität und die Verfestigung der Einsicht, dass man den Dingen nun einmal ausgeliefert ist.

Was können Patienten tun, damit es nicht dazu kommt ?

Ein Merkmal der berühmt gewordenen Experimente, die der amerikanische Psychologe Seligman zur erlernten Hilflosigkeit durchführte, lag darin, dass die Experimentalteilnehmer (zunächst Hunde) weder eine Vorstellung davon hatten, was auf sie zukommen würde, noch konkrete Ziele mit der bevorstehenden Situation verbanden. Es ist nun aber ein bekanntes Prinzip, dass eine Situation umso besser zu bewältigen ist, je konkreter die an sie gestellten Ziele sind, und je bewusster diese Ziele repräsentiert sind. Hieraus resultiert der simple Ratschlag an Patienten, sich nicht nur die oben dargestellten begrenzenden Merkmale des Arzt-Gespräches bewusst zu machen, sondern sich auch die Zeit nehmen, sich kurz ihre Ziele für das Gespräch zu vergegenwärtigen und vielleicht aufzuschreiben.

 

Ziele könnten unter anderen sein:

-   Aufklärung, Verständnis

-   Weitere Behandlungsmöglichkeiten

-   Gewinn von Vertrauen in den Arzt

-   Aufbau von Selbstwirksamkeitsgefühlen: Selbstwirksamkeitsgefühle sind das Gegenstück zu Hilflosigkeitsgefühlen und beinhalten das Vertrauen, durch eigene Handlungen eine angestrebte Wirkung zu erreichen.

Die im folgenden dargestellten Methoden sollen helfen, diese Ziele zu realisieren.

Informiert-Sein 1:

Wenngleich es Menschen gibt, die sich besser fühlen, wenn sie sich so wenig wie möglich wissend in die Hände eines anderen begeben, hilft es den meisten Patienten, ein Grundwissen über ihre Krankheit und deren Behandlungsmöglichkeiten zu haben. Sie können hierdurch nicht nur Hilflosigkeitsgefühle reduzieren, sondern versetzen sich in die Lage, gezielter nachzufragen und möglicherweise Alternativen zu den vom Arzt vorgeschlagenen Behandlungsprozeduren zu kennen. Hierdurch gewinnen sie Entscheidungsfreiheit, die Voraussetzung für Selbstwirksamkeit. Die grundlegenden Informationen sind zumeist in Broschüren zu erhalten, die auf onkologischen  Ambulanzen und Stationen vorliegen. Eine hilfreiche Strategie kann auch darin bestehen, den eigenen Hausarzt oder einen medizinisch erfahrenen Bekannten zu konsultieren.  

 

Informiert Sein 2:

Theoretisches Wissen deckt nur einen Bereich wünschenswerten Wissens ab. Das Wissen um das eigene Empfinden bildet den verbleibenden Bereich. Viele Patienten verbringen ausgiebig Zeit damit, sich mit ihren Schmerzen und ihren Sorgen zu beschäftigen. Einmal entwickelte Selbstbeschreibungen oder Subjektivdiagnosen werden anschließend immer wieder innerlich oder in Gesprächen mit anderen repetiert, wodurch ihr subjektiver Wahrheitsgehalt sich verfestigt. Metaphorisch gesprochen überpinseln die Patienten ein früh konstruiertes Bild mit den immer wieder gleichen Pinselstichen. Dabei versäumen sie es aber, auf die Feinheiten, den Verlauf der einzelnen Linien zu achten. Sie sprechen immer wieder von „ihren Schmerzen“, ohne darauf zu achten, wo, zu welchen Zeiten, in welchen Situationen, etc. der Schmerz auf welche Weise auftritt. So ist es möglich, dass ein heftig klagender Patient übersieht, dass der dumpfe Schmerz in seinem Brustbereich zwei Stunden nach Einnahme eines bestimmten Medikamentes effektiv abnimmt, während ihn einige Stunden nach der Einnahme eines anderen Medikamentes Übelkeit zu überkommen pflegt, diese Effekte aber nicht auftreten, wenn er bei Einnahme des Medikamentes etwas Nahrung aufnimmt. Wenn Patienten ihrem Arzt nicht präzise Details über ihre Befindlichkeiten – hierzu gehören auch Gefühle und Gedanken – mitteilen können, verringern sie Interventionsspielräume ihres Arztes. Um die eigene Befindlichkeit besser dokumentieren zu können, hilft die Anfertigung und konsequente Führung eines Befindlichkeits- oder Schmerztagebuchs. Ein solches hat auch den zusätzlichen  therapeutischen Effekt, einer vormals sinnlosen, passiv ertragenen Hilflosigkeitssituation mit einem sinnhaften Aufgabencharakter zu versehen und hierdurch Handlungsorientierung und Selbstwirksamkeitsempfindungen zu stärken. 

Was in ein Schmerztagebuch geschrieben werden könnte:

-   Datum

-   Uhrzeit : jede Stunde sollte aufgeführt werden

-   Schmerzintensität; begleitende Gedanken, Gefühle.  

-   Den Schmerzen vorausgehende Aktivitäten, begleitende Gedanken.

-   Das zuvor eingenommene Medikament und seine Dosis

-   Andere verwendete Schmerzlinderungsmethoden: hierunter sollten auch soziale Aktivitäten aufgeführt werden (mit Freundin telefoniert, etc.) und begleitende bzw. nachfolgende Gedanken und Gefühle. 

-   Schmerzempfindung nach eingesetzter Schmerzlinderungsmethode;  (Medikamente, alternative Methoden); begleitende Gedanken und Gefühle.

-   Erfahrene Nebenwirkungen

B) Die reflektierte Nutzung sozialer Kontakte 

Nutzung / Umgang mit sozialem Netzwerk

Arbeitsteilung für das Arztgespräch

Für viele Partner bzw. Angehörige mag es selbstverständlich sein, dass ihre Rolle darin besteht, den anderen in einem wichtigen Arztgespräch zu begleiten und „moralisch“ zu unterstützen. Manchmal versäumen es Patient und Begleiter jedoch, die über moralische Unterstützung hinausgehenden potentiellen Funktionen des begleitenden Partners zu erkennen. Für die meisten Patienten ist es kaum möglich, jede der in zumeist Medizinerdeutsch dargebotenen Informationen aufzunehmen: Sie schlucken die Informationen dann, wissen nach dem Gespräch nur einiges Diffuses und fühlen sich zudem hilfloser.  Es kann deshalb eine unermessliche Hilfe sein, wenn Paare sich die Arbeit während eines Arztgespräches teilen: Dem Begleiter kann zum Beispiel die Funktion zugewiesen werden, Notizen während des Arztgespräches zu machen und vorher vereinbarte Fragen an den Arzt zu stellen. Um zu verhindern, dass Nicht-Verstandenes geschluckt wird, kann dem Begleiter die Rolle zugewiesen werden, bei jeder Unklarheit nachzufragen. Falls der Patient Hemmungen haben sollte nachzufragen, können beide auch ein Signal vereinbaren (zum Beispiel räuspern des Patienten), das den Begleiter auffordert, den Arzt um eine tiefere Explikation oder Wiederholung einer gemachten Aussage zu bitten.

Gedächtnisstützen

Die zeitliche Begrenztheit, die Verwendung schwer verständlicher Fachtermini durch den Arzt und die wahrscheinlich bereits hohe Beanspruchung des Patienten sind alles Bedingungen, die es dem Patienten erschweren, die vom Arzt dargebotenen Informationen aufzunehmen und abzuspeichern. Die Außeralltäglichkeit des Arzt-Patienten Gespräches kann dazu führen, dass Patienten und Angehörige nahe liegende und in anderen Situationen von ihnen selbstverständlich eingesetzte Strategien der Gedächtnisstützung und Gesprächsstrukturierung vergessen. Hierzu gehören:

-   die schriftliche Notierung der Fragen und Anmerkungen, die man dem Arzt gegenüber zu äußern sich vorgenommen hat.

-   Die schriftliche Notierung der vom Arzt vermittelten Informationen. Im Idealfall sollte diese Aufgabe vom Begleiter wahrgenommen werden. Diese Notizen sollten kurz nach dem Gespräch noch einmal gesichtet werden, da sonst die Gefahr besteht, später die genaue Bedeutung von stichwortartig notierten Informationen nicht mehr rekonstruieren zu können. Wenn nicht während des Gespräches Notizen gemacht worden sind, sollten Patienten bzw. Angehörige aufgrund der dann noch vorhandenen Frische der Gedächtnisspuren unmittelbar nach dem Gespräch die relevanten Informationen und mögliche unbeantworteten Fragen schriftlich zusammenfassen.

-   Patienten bzw. Begleiter sollten bei nicht verstandenen Bemerkungen des Arztes unmittelbar nachfragen. Jeder Verzicht auf Nachfragen und jedes fügsame Schlucken von Nicht-Verstandenem erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient im weiteren Verlauf einer passiven, resigniert-fügsamen Haltung verbunden mit Hilflosigkeitsgefühlen verfällt.

-   Patienten und Begleiter sollten sich nicht scheuen, den Arzt am Ende des Gespräches noch einmal um eine Zusammenfassung des Gesagten zu bitten. 

-   Patienten sollten sich auch die Mitnahme eines Aufnahmegerätes überlegen. Wenn darum gefragt, sollten Ärzte keine Einwände gegen eine Aufzeichnung des Gespräches haben.

Übung des Arztgespräches

Die Idee, das Gespräch mit einem Arzt in einem Rollenspiel zu proben, mag vielen übertrieben und absurd erscheinen oder kann aufgrund des Zustandes des Patienten abwegig sein. Auch Angehörige mögen sich zieren, einen Arzt zu spielen. Trotzdem kann es nützlich sein, sich in einem Rollenspiel auf ein Arztgespräch vorzubereiten und ein vorher klar festgelegtes Ziel zu erreichen. Das Ziel kann so simpel sein, wie das Stellen der Frage an den Arzt, ob man das Gespräch mit einem Aufnahmegerät aufzeichnen kann. Auch ein kurzes geistiges Proben des Gespräches ohne den Einbezug eines anderen kann dem Patienten helfen, Ängste zu mildern. Viele Menschen unterschätzen häufig, wie schnell ein zuvor gescheutes und vermiedenes Verhalten durch einige geprobte Durchführungen als selbstverständlich internalisiert werden kann.  

Reflexion der Rollenbeziehungen

Für viele Patienten ist es eine unermessliche Hilfe, vom Partner oder Angehörigen in ein Arztgespräch begleitet zu werden. Manche Patienten lassen sich von einer Vielzahl von Angehörigen zu Behandlungen und auf Arztgespräche begleiten. Die Vorteile, die in einer Begleitung durch die Nächsten liegen, sind leicht ersichtlich: Sie können Scheu, Angst oder Einsamkeitsgefühle des Patienten reduzieren. Sie können sein Vertrauen stärken. Zusätzlich können die Begleiter bestimmte Aufgaben übernehmen (siehe oben). Ein weiterer Vorteil liegt darin, dass der Begleiter / die Begleiter zugleich mit dem Patienten aufgeklärt werden. Hierdurch wird dem diffusen Spekulationswirrwarr vorgebeugt, das unter schlecht informierte Angehörigen von Krebskranken häufig aufzutreten pflegt.

Patienten sollten sich aber auch bewusst sein, dass innerhalb aller sozialen Beziehungen bestimmte Rollenerwartungen mit impliziten Verhaltensnormen herrschen. Durch die Anwesenheit des Partners oder von Angehörigen werden diese Rollenerwartungen und Verhaltensnormen aktiviert. Dies kann in manchen Fällen hinderlich für ein Arztgespräch sein. Vorstellbar ist zum Beispiel der Fall einer Patientin, die in Begleitung ihres Mannes in Begegnungen mit Fremden eine passive Rolle einzunehmen pflegt, während ihr Mann dann die Rolle des dominierenden Kommunikators zu übernehmen gewohnt ist. Die Anwesenheit ihres Mannes mag die Patienten im Arztgespräch daran hindern, sich dem Arzt gegenüber offen mitzuteilen. Umgekehrt ist der Fall eines Patienten vorstellbar, der die Rolle des starken Mannes, des Felsens in der Brandung gegenüber seiner Frau zu vertreten gewohnt ist. Die Anwesenheit seiner Ehefrau mag es diesem Patienten erschweren, dem Arzt seine Schmerzen und Sorgen mitzuteilen.

Patienten sollten sich also die Möglichkeiten und Risiken, die in der Begleitung im Arztgespräch liegen, bewusst machen. Es mag wie eine Phrase klingen: Da es um das eigene Leben geht, sollten Patienten ihrem eigenen Wohl Priorität einräumen und die Hilfsbereitschaft und Verständigkeit ihrer Nächsten nicht unterschätzen.

Wenn Patienten einen Arzt kennen, kann es hilfreich und vertrauensspendend sein, wenn sie von diesem begleitet werden. Oftmals sind Hausärzte dazu bereit, Patienten auf wichtige Befundgespräche zu begleiten. 

Terminierung des Gespräches

Patienten können sich den Ort eines Arztgespräches in der Regel nicht aussuchen. Eine gewisse Entscheidungsfreiheit über den Zeitpunkt ist ihnen aber meistens gelassen. Diese Entscheidungsfreiheit sollten sich Patienten bewusst machen  und sie nutzen. Von einigen Autoren wird empfohlen, Termini grundsätzlich auf den Vormittag zu legen, wenn kognitive Ressourcen noch verfügbar sind und die im Verlaufe eines Tages zunehmende Erschöpfung noch nicht eingetreten ist.  

Mehr als Informationsrezeption

Ich habe diese praktischen Anregungen an den Patienten mit der Darstellung von drei Experimenten eingeleitet. Mir ging es dabei darum, von Anfang an zu demonstrieren, dass es in der Begegnung mit dem Arzt um mehr geht als den „offiziellen Anlass“: die Mitteilung einer Diagnose, die Ausarbeitung eines Behandlungsplanes, die Einstellung der Medikation, etc. Vielmehr geht es in der Arzt-Patient-Begegnung auch darum, ob Hilflosigkeitsgefühle des Patienten gemehrt werden oder umgekehrt Selbstwirksamkeitsempfindungen gestärkt werden. Durch strukturellen Charakteristika des Arzt-Patient-Kontaktes – die Zeitknappheit, die gänzlich verschiedene Situation zwischen Arzt und Patient, das in der Regel nur vom Arzte beherrschte medizinische Fachvokabular, etc. – kann der Patient sich leicht in die Rolle des passiven, zunehmend verstörten und hilflosen bloßen Empfängers (unvorhersehbarer (schlechter) Nachrichten) drängen lassen. Die genannten Methoden können deshalb nicht nur helfen, die jeweils nahe liegende Funktion (besseres Erinnern an Aussagen des Arztes, etc.) zu erfüllen, sondern sie helfen, um dieser denkbar schlechten Entwicklung in Richtung gelernter Hilflosigkeit vorzubeugen und stattdessen Handlungsvertrauen und Selbstwirksamkeit zu gewinnen.

  

Das Prinzip Fragen zu stellen   

Das Prinzip, Fragen zu stellen, ist so einfach, dass seine Effekte häufig unterschätzt werden. Mögliche Effekte können sein:

Information: Hinter jeder Antwort steht eine Frage. Fragen zu stellen ist das naheliegenste Mittel, um Informationen zu gewinnen, Wissen zu mehren. Entscheidungsfreiheit ist die Voraussetzung von Selbstwirksamkeitserfahrungen, deren Bedeutung Seligman so eindrucksvoll demonstriert hat. Entscheidungsfreiheit im medizinischen Kontext wird erweitert durch Wissen. 

Partizipation: Indem der Patient aktiv wird und am Prozess partizipiert, reduziert er die Gefahr von Hilflosigkeitsgefühlen und macht Selbstwirksamkeitserfahrungen.

Katharsis und Korrektur von Angstgedanken: Die klassische Psychoanalyse und in abgeänderter Form auch die Rogersche Gesprächstheorie konzentrieren die Therapie darauf, den freien Ausdruck von (verdrängten) Ängsten zu befördern.  Es wird angenommen, dass die Erfahrung, seine Ängste auszudrücken, deren Intensität reduziert, Integration ermöglicht und das Gefühl stärkt, wieder Herr im eigenen Haus zu werden. Wenngleich das Konzept der Katharsis von kognitiv-orientierten Autoren relativiert wird, liegt auf der Hand, dass nur die Artikulation bestimmter (irrationaler) Angstgedanken deren Korrektur ermöglicht: Hingegen tendiert das, was nicht ausgesprochen wird, dazu, eine Eigendynamik zu gewinnen und in panikähnlichen Angstsackgassen zu enden.  

Steuerung sozialer Interaktion: Fragestellen ist ein Mittel zur Steuerung sozialer Interaktion, weshalb in der klassischen non-direkten Gesprächstherapie Therapeuten angewiesen sind, Fragen als Technik nur äußerst zurückhaltend einzusetzen. Der Patient hingegen, der Fragen stellt, erlangt hierdurch ein Gefühl sozialer Kontrolle und reduziert Hilflosigkeitsempfindungen.

Fragen als Bitten um Gefallen und Mittel zur Verbesserung soziale Beziehungen: Ein Patient, der seinen Arzt eine Frage stellt, bittet diesen in gewisser Hinsicht um den Gefallen, dass dieser ihm eine Antwort gebe. Eine Vielzahl sozialpsychologischer Untersuchungen hat eindrucksvoll zeigen können, dass es eines der effektivsten Mittel zur Verbesserung sozialer Beziehungen ist, einen anderen um einen Gefallen zu bitten. Hierdurch werden die Gefühle dem anderen gegenüber und umgekehrt einem gegenüber positiv beeinflusst. Erklärung ist die sogenannte soziale Dissonanztheorie: Bitte und vor allem Ausführung der Bitte bedeuten Aufwand. Der Mensch hat ein Streben nach Selbstrechtfertigung. Den Aufwand, jemandem einen Gefallen getan zu haben, neigt er, sich dadurch zu rechtfertigen, dass er meint, den anderen zu mögen: er steigert seine Sympathie für den anderen.

Diese Effekte illustrieren die häufig unterschätzte Bedeutung, sich zu artikulieren und dem anderen gegenüber eine Frage zu stellen. Fast jeder Patient hat die Erfahrung gemacht, nach einem Arztgespräch das Gefühl zu haben, nicht ausreichend Antwort bekommen zu haben, leer da zustehen: Das Problem ist oftmals, dass der Patient Fragen nicht gestelllt hat, weil er sie vergessen hat, oder weil der sie sich zu stellen nicht getraut hat.

 

 

 

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