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Ziele der Kognitiven Verhaltenstherapie

Die Kognitive Verhaltenstherapie hat das Ziel, das diätische Essverhalten, das verzerrte Gewichtsideal und den vorliegenden Mangel an alternativen Konfliktbewältigungsstrategien zu verändern.

Wege, um diese Ziele zu erreichen

Die Veränderung der abweichenden Denk- und Verhaltensweisen kann folgendermassen erreicht werden:

• Das gestörte Essverhalten normalisieren

• Die Auslösebedingungen, zusätzliche Verstärker und die Funktionsweise des problematischen Verhaltens thematisieren

• Neue angemessene und funktionale Strategien zur Bewältigung der Essstörung erarbeiten und einsetzen.

Die Kognitive Verhaltenstherapie geht von einem Genese- und Aufrechterhaltungsmodell aus, bei dem die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen aufgrund permanenter Nahrungsrestriktion und monotonem Essverhalten angenommen wird. An der Entstehung und Aufrechterhaltung der Essstörungen können sowohl das Essverhalten selbst als auch die mangelnde Fähigkeiten zur Konfliktbewältigung und fehlerhafte Gedanken beteiligt sein.

Schwerpunkte der Kognitiven Verhaltenstherapie von Anorexie und Bulimie

Im Folgenden werden kurz die Schwerpunkte der Kognitiven Verhaltenstherapie von Anorexie und Bulimie zusammengefasst. Es ist zu berücksichtigen, dass die Behandlungselemente von ihren  individuellen Zielen abhängig sind. Es können grundsätzlich drei grosse Zielklassen unterschieden werden, welche im Rahmen der Behandlung einer Anorexie und Bulimie verfolgt werden:

• Stabilisierung des Gleichgewichtes und Normalisierung des Essverhaltens

• Verarbeitung der Konflikte, die dem gestörten Essverhalten zugrunde liegen

• Verbesserung der Wahrnehmung und Akzeptanz des eigenen Körpers

 

Zur Erreichung des ersten Ziels werden folgende Therapieelemente eingesetzt:

• Informationsvermittlung bezüglich der eigenen Störung

• Selbstbeobachtung des eigenen gestörten Verhaltens

Massnahmen zur Stabilisierung des Gewichtes:

• Stimuluskontrolle

• Kognitive Methoden zur gedanklichen Umstrukturierung

• Bestimmte Methoden, um Heisshungerattacken und Erbrechen zu reduzieren

Um das zweite Ziel zu erreichen, werden diese Behandlungselemente eingesetzt:

• Analyse des Problems

 

Zur Erreichung des dritten Ziels können folgende Therapieelemente eingesetzt werden:

• Körperübungen (z.B. Berührungen etc.) in einer Gruppe

• Körpererfahrung

 

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Wann ist die Kognitive Verhaltenstherapie angezeigt?

Bevor eine Person mit einer Essstörung eine Kognitive Verhaltenstherapie beginnt, ist es wichtig, die Frage zu klären, ob für sie diese Therapieform indiziert ist.

Bei der Frage der Indikationsstellung für die verhaltenstheoretische Therapie liegt ein Mangel an empirisch überprüften Kriterien vor. Deshalb wird die Frage auf der Grundlage pragmatischer Ansätze beantwortet. Die Kognitive Verhaltenstherapie ist für Personen angezeigt, bei denen intellektuelle Fähigkeiten vorliegen. Denn es handelt sich um eine Therapieform, die in hohem Ausmass verbal und kognitiv orientiert ist. Des Weiteren ist die Kognitive Verhaltenstherapie für Personen angezeigt, die bereit sind, sich auf eine gleichmässige konflikt- und symptomzentrierte Vorgehensweise einzulassen. Wenn der Patient bzw. die Patientin pubertär ist, ist der Einbezug der Eltern in die Therapie von Bedeutung.

Was ebenfalls vor dem Beginn der Behandlung abgeklärt werden muss, ist die Frage nach der Motivation der zu behandelnden Person. Anders formuliert: Ist die Person ausreichend motiviert, Veränderungen in bestimmten Bereichen wie Gewicht, Körperform oder Essverhalten einzuleiten?

Wie kann der Patient bzw. die Patientin für eine Veränderung des Essverhaltens und eine Gewichtszunahme motiviert werden?

Es können unterschiedliche Strategien zur Motivierung des Patienten bzw. der Patientin unterschieden werden. Im Folgenden werden sie kurz vorgestellt.

Vorhandene Folgeerscheinungen der Essstörung thematisieren

Eine Strategie zur Motivierung des Patienten bzw. der Patientin für eine Veränderung des gegenwärtigen abweichenden Essverhaltens und eine Gewichtszunahme kann darin bestehen, den Patienten bzw. die Patientin die Folgeerscheinungen der Essstörung, welche bei ihm bzw. ihr vorliegen, zu thematisieren. Dabei wird der Ist- Zustand betont, der vom Patienten bzw. von der Patientin als unangenehm erlebt wird, um die Person zu motivieren, etwas zu unternehmen, um im Verlauf der Therapie den angenehmen und attraktiven Ziel- oder Sollzustand zu erreichen.

Konfrontation mit den Folgen der Essstörung

Der Therapeut kann die Person mit den Folgen der Essstörung konfrontieren, die am häufigsten auftreten. Denn viele Personen tendieren dazu, sie zu bagatellisieren. Es geht nicht darum, der Person Angst einzujagen, was alles Schlimmes noch kommen kann, wenn sie ihr Verhalten nicht verändert. Die Person soll sachlich über die psychischen und somatischen Erkrankungen informiert werden, welche mit dem Untergewicht und dem gestörten Essverhalten korreliert sind.

Erinnerung an Zeiten vor der Essstörung

Der Therapeut kann den Patienten bzw. die Patientin dazu aufmuntern, aus dem Gedächtnis Erinnerungen an Zeiten vor dem Ausbruch der Essstörung  abzurufen. Diese Strategie kann hilfreich sein, die eigene gegenwärtige und häufig starre Perspektive zu relativieren.

Vier Schritte vor dem Beginn der Behandlung

Nachdem die Motivation des Patienten bzw. der Patientin durch den Therapeut  abgeklärt wurde (1),  folgt der nächste Schritt der Indikationsstellung (2). Es stellt sich die Frage, ob im konkreten Einzelfall eine kognitive Verhaltenstherapie angezeigt ist. Wenn dies der Fall ist, folgt die Frage, ob sich der Patient bzw. die Patientin auf das kognitiv- verhaltenstherapeutische Konzept einlassen kann (3). Wenn  dies nicht der Fall ist, werden differente Therapien empfohlen. Im Falle, dass die Person in der Lage ist, sich auf ein kognitiv- verhaltenstherapeutisches Konzept einzulassen, folgt die Frage nach möglichen Kontradiktionen (4).  Die Kognitive Verhaltenstherapie wird begonnen, wenn keine Kontradiktionen vorliegen.

 

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Therapiebestandteile

1. Informationsvermittlung

2. Veränderung des dysfunktionalen Essverhaltens und des Untergewichts

3. Veränderung  psychosozialer Konfliktsituationen

4. Veränderung verzerrter Kognitionen

5. Veränderung der Störung des Körperschemas

6. Ein stationäres Therapiekonzept

7. Stabilisierung der erreichten Ziele und Rückfallprophylaxe  

Im Folgenden werden diese sieben therapeutischen Bestandteile kurz erläutert.

 

1. Informationsvermittlung

Am Anfang der Therapie wird der Patient bzw. die Patientin über wesentliche Merkmale der Essstörung informiert.

 

2. Veränderung des dysfunktionalen Essverhaltens und des Untergewichts

Das gestörte Essverhalten soll mit Hilfe eines Selbstbeobachtungsprotokolls verändert und normalisiert werden.  Im Rahmen der Veränderung des Essverhaltens wird in Zusammenarbeit mit dem Therapeuten ein Essensplan entworfen und aufgebaut, in dem auch Esswaren integriert werden, die der Patient bzw. die Patientin als "verboten" bewertet, weil sie sehr kalorienhaltig sind. Es ist von Bedeutung, dass der Patient bzw. die Patientin lernt, die "verbotenen Nahrungsmittel" wie beispielsweise Schokolade, Kekse oder Kuchen während den geplanten Mahlzeiten einzunehmen. Indem sich der Patient bzw. die Patientin auf eine funktionale und gesunde Weise ernährt, geht dies in der Regel mit einer Abnahme des Untergewichts ein.  

 

3. Veränderung psychosozialer Konfliktsituationen

Bei der Veränderung psychosozialer Konfliktsituationen werden mit dem Patienten bzw. der Patientin die Problembereiche thematisiert, welche der Essstörung zu Grunde liegen. Es ist wichtig, dass die Problembereiche erkannt und bewusst verarbeitet werden. 

 

4. Veränderung verzerrter Kognitionen

Es werden unterschiedliche kognitive Techniken eingesetzt, um die verzerrten Kognitionen zu verändern. In der kognitiven Verhaltenstherapie soll der Patient bzw. die Patientin lernen, dysfunktionale Gedanken zu erkennen. Diese Gedanken sollen mit der Realität überprüft werden. Dies bedeutet, dass die Gedanken im Hinblick auf ihre Validität überprüft werden. Als Nächstes folgt die Identifikation der Überzeugungen und Wertvorstellungen, auf denen die dysfunktionalen Kognitionen beruhen. Danach werden diese Überzeugungen und Wertvorstellungen überprüft.

 

 

5. Veränderung der Störung des Körperschemas

Bei der Veränderung der Körperschemastörung wird das Ziel verfolgt, das verzerrte negative Körperbild in ein realitätsbezogenes positives Körperbild zu verändern. Dieses Ziel kann erreicht werden, wenn folgende sechs Methoden eingesetzt werden:

1. Psychomotorische Therapie
2. Übungen zur Kontaktaufnahme
3. Übungen zur Körpererfahrung
4. Übungen zum Körperausdruck
5. Übungen zur Verbesserung der Körperakzeptanz
6. Vertrauensübungen

 

6.  Ein stationäres Therapiekonzept

Eine stationäre Behandlung ist unter folgenden Bedingungen indiziert:

Medizinische Kriterien

• Wenn der Körper sich einem schlechten bis akut bedrohlichen Zustand befindet.

• Wenn die Patientin schwanger ist. Es ist zu berücksichtigen, dass vor allem im ersten Drittel der Schwangerschaft die Gefahr eines Schwangerschaftsabbruchs vorliegt, weil das Essverhalten sehr gestört ist.

• Wenn die Person Laxantien, Diuretika oder Appetitzügler missbraucht und nicht fähig ist,  den Abusus zu kontrollieren.

• Wenn neben der Essstörung Diabetes Mellitus vorliegt und die Person Versuche unternimmt, durch die verringerte Insulininjektion abzunehmen. Dieses Phänomen wird als „Insulin- Purging“ bezeichnet. Dadurch gerät die Person wiederholend in einen Zustand der Hyperglykämie.

Psychosoziale Kriterien

Psychotherapeutische Kriterien

• Wenn gleichzeitige Störungen wie Persönlichkeitsstörungen, Störungen der Impulskontrolle oder Depressivität vorliegen.

• Wenn die Aufmerksamkeit zu stark auf Essen und Gewicht fokussiert wird. Diese starke gedankliche Einengung kann dazu führen, dass andere wichtige Bereiche wie soziale Kontakte und der Beruf vernachlässigt werden.

• Wenn die Person in einem hohen Ausmass hyperaktiv ist. Wenn bisherige ambulante Therapien abgebrochen wurden.

• Wenn die Person den Wunsch äussert, auf einer Station therapiert zu werden, weil sie davon ausgeht, dass dies der einzige Weg darstellt, die Essstörung anzubauen und den Ziel- Zustand zu erreichen.

 

7. Stabilisierung der erreichten Ziele und Rückfallprophylaxe

Hier geht es darum, das erzielte Soll- Zustand bzw. das normalisierte Essverhalten und Gewicht aufrechtzuerhalten. Der Patient bzw. die Patientin soll lernen, mit kritischen Situationen umzugehen. Wenn die Therapiefrequenz sinkt, ist es möglich festzustellen, ob der Patient bzw. die Patientin in der Lage ist, die erzielten positiven Veränderungen ohne die Begleitung und Kontrolle des Therapeuten aufrechtzuerhalten. Es ist von Bedeutung, dass der Patient bzw. die Patientin lernt, das Essverhalten nach dem Appetit-, Hunger- und Sättigungsgefühl zu richten und die kognitive Steuerung der Nahrungsaufnahme zu vermindern.

 

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Fazit

Die Kognitive Verhaltenstherapie ist eine Therapieform, die sich eignet, wenn Veränderungen im Verhalten des Patienten erzielt werden möchten. Die Kognitive Verhaltenstherapie setzt voraus, dass sich der Patient bzw. die Patient verbal ohne Probleme äussern kann.  Bevor mit der Behandlung der Essstörung begonnen wird, sollte im Rahmen einer ausführlichen Problem- und Verhaltensanalyse abgeklärt werden, welche Essstörung (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa oder Binge Eating Desorder) der Patient bzw. die Patientin aufweist. Bei der Behandlung der Essstörung wird das Ziel verfolgt, das Essverhalten beispielsweise mit Hilfe eines Essensplans zu normalisieren und das Untergewicht zu reduzieren. Auf kognitiver Ebene  werden die Konflikte, welche der Essstörung zu Grunde liegen, thematisiert und es wird versucht, die verzerrten kognitiven Schemata des Patienten zu verändern. Es wird auf diese Weise vorgegangen, weil der Patient bzw. die Patientin einsehen sollte, dass eine Diskrepanz zwischen der Realität und der Wahrnehmung der Realität besteht. Wenn die Attraktivität des Ziel- Zustandes hervorgehoben und der Ist- Zustand als unangenehm und negativ vom Patienten bzw.  der Patientin bewertet wird, kann dies den Veränderungsprozess erleichtern.

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von

Laura Bonetti    Peer Manske    Lennart Weber

 

 

Quelle: Jacobi, C., Thiel, A. & Paul, T. (2000). Kognitive Verhaltenstherapie bei Anorexia und Bulimia Nervosa (2. Auflage) (S. 47- 105). Weinheim: Beltz.